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澳麻醉師開錯藥致華裔男子喪命 錯失15次救命機會

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在線會員 發表於 2019-9-12 03:48:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
澳麻醉師開錯藥致華裔男子喪命 錯失15次救命機會中新網2月6日電 據澳洲新快網援引《悉尼先驅晨報》報道,當地時間5日舉行的一場死因聆訊會指出,一名患者赴澳大利亞悉尼西北部一家醫院,順利完成一項日間手術(day surgery)後,被麻醉師錯開了強力阿片類藥物,沒過幾個小時即身亡。

死者是54歲的華裔男子保羅€€劉(Paul Lau),愛好滑雪,育有兩名子女。2015年6月18日,他前往麥考瑞大學醫院(Macquarie University Hospital)重建左膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)。

劉先生的手術很成功,隨後被送去康復。他很少使用止痛藥,因此打算開一些羥考酮和撲熱息痛片劑止痛。

然而,他的病例與另一位患者的病歷弄混了,他被開處了芬太尼(fentanyl)貼片和芬太尼病人自控鎮痛泵(patient-controlled pump),導致他于2015年6月19日凌晨因多種藥物中毒而死。

“醫護人員錯失超過15次救命機會”

本周一,劉先生死因聆訊在悉尼格利貝死因裁判法庭(Glebe Coroner's Court)舉行。協助驗尸官的律師愛德華茲(Kirsten Edwards)稱,醫護人員錯失了超過15次機會,去發現之前的開方錯誤並挽救劉先生的生命。

其中一個錯誤是︰弄混藥的麻醉師當晚回到醫院,就發現劉先生被開處了芬太尼,但卻以為這是別人開給他的。

護士和藥房人員也沒有注意到這個錯誤,他們之後受到紀律處分。

“這只是一個日間手術,他希望次日出院。然而,他死了。”愛德華茲說。

醫療死亡事故何以釀成

聆訊獲悉,劉先生手術的麻醉師是金(Orison Kim)醫生。這是當天進行的倒數第二台手術。一名患有慢性疼痛的棘手病人接下來做了手術。

這位化名“GS太太”的病患接受髖關節置換術,並使用起效慢的芬太尼貼片止痛。

聆訊中,金醫生提供證詞稱,由于忘開處劉先生術後的輸液藥物,在GS太太做手術期間,他打開了劉先生的電子檔案。

金在調查時提供的證詞里稱,他在為GS女士做手術期間打開劉先生的電子檔案,因為他忘了開手術後的輸液。于是他輸入輸液的名稱,電腦隨後記錄下3分鐘的空白時間。金醫生稱,他當時可能因監控GS太太的血壓和心率而分心了。

當他回到電腦上時,他誤以為打開的是GS太太的病例,便開始輸入她術後要用的藥。

他承認,從下拉菜單中選擇了“會診醫生的決定”選項,無視一些關于阿片類藥物劑量、藥物相互作用和重復用藥的警示信息。

這是金醫生第三次使用新的病患管理電腦軟件,他接受過5分鐘的培訓。

直到2015年6月19日午夜,金醫生釀成的致命錯誤才被查出。當晚,一名初級護士查看劉先生情況時發現他沒有反應,呼吸微弱。護士向他人求助,當她回房時發現劉先生已經沒有了脈搏。

醫院發出針對緊急醫療事件的“藍色警報(code blue)”,但是急救團隊並不知道劉先生可能使用了過量的阿片類藥物。

“這是挽救劉先生生命的最後一次機會,大好機會卻被錯失了。”愛德華茲說。

劉先生的兒子喬納森€€劉(Johnathan Lau)在法庭外表示,對父親的遭遇難以接受。他多希望之前能多陪陪父親。

“15次機會很多,我認為沒有人能明確指出錯在哪一次,因為有許多機會都錯過了。”
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