死者是54歲的華裔男子保羅劉(Paul Lau)，愛好滑雪，育有兩名子女。2015年6月18日，他前往麥考瑞大學醫院(Macquarie University Hospital)重建左膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)。
劉先生的手術很成功，隨後被送去康復。他很少使用止痛藥，因此打算開一些羥考酮和撲熱息痛片劑止痛。
然而，他的病例與另一位患者的病歷弄混了，他被開處了芬太尼(fentanyl)貼片和芬太尼病人自控鎮痛泵(patient-controlled pump)，導致他于2015年6月19日凌晨因多種藥物中毒而死。
“醫護人員錯失超過15次救命機會”
本周一，劉先生死因聆訊在悉尼格利貝死因裁判法庭(Glebe Coroner's Court)舉行。協助驗尸官的律師愛德華茲(Kirsten Edwards)稱，醫護人員錯失了超過15次機會，去發現之前的開方錯誤並挽救劉先生的生命。
其中一個錯誤是︰弄混藥的麻醉師當晚回到醫院，就發現劉先生被開處了芬太尼，但卻以為這是別人開給他的。
護士和藥房人員也沒有注意到這個錯誤，他們之後受到紀律處分。
“這只是一個日間手術，他希望次日出院。然而，他死了。”愛德華茲說。
醫療死亡事故何以釀成
聆訊獲悉，劉先生手術的麻醉師是金(Orison Kim)醫生。這是當天進行的倒數第二台手術。一名患有慢性疼痛的棘手病人接下來做了手術。
這位化名“GS太太”的病患接受髖關節置換術，並使用起效慢的芬太尼貼片止痛。
聆訊中，金醫生提供證詞稱，由于忘開處劉先生術後的輸液藥物，在GS太太做手術期間，他打開了劉先生的電子檔案。
金在調查時提供的證詞里稱，他在為GS女士做手術期間打開劉先生的電子檔案，因為他忘了開手術後的輸液。于是他輸入輸液的名稱，電腦隨後記錄下3分鐘的空白時間。金醫生稱，他當時可能因監控GS太太的血壓和心率而分心了。
當他回到電腦上時，他誤以為打開的是GS太太的病例，便開始輸入她術後要用的藥。
他承認，從下拉菜單中選擇了“會診醫生的決定”選項，無視一些關于阿片類藥物劑量、藥物相互作用和重復用藥的警示信息。
這是金醫生第三次使用新的病患管理電腦軟件，他接受過5分鐘的培訓。
直到2015年6月19日午夜，金醫生釀成的致命錯誤才被查出。當晚，一名初級護士查看劉先生情況時發現他沒有反應，呼吸微弱。護士向他人求助，當她回房時發現劉先生已經沒有了脈搏。
醫院發出針對緊急醫療事件的“藍色警報(code blue)”，但是急救團隊並不知道劉先生可能使用了過量的阿片類藥物。
“這是挽救劉先生生命的最後一次機會，大好機會卻被錯失了。”愛德華茲說。
劉先生的兒子喬納森劉(Johnathan Lau)在法庭外表示，對父親的遭遇難以接受。他多希望之前能多陪陪父親。
“15次機會很多，我認為沒有人能明確指出錯在哪一次，因為有許多機會都錯過了。”